Keterangan:

* Nomor register pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku register pengajuan keberatan.

** Diisi oleh Pemohon Informasi Publik Badan Hukum Indonesia.

*** Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan Surat Kuasa.

**** Sesuai dengan Pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan keberatan yang diajukan.

***** Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dalam UU KIP.

****** Tanggal diisi dengan tanggal diterimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku register pengajuan keberatan.

******* Dalam hal keberatan diajukan secara langsung, maka formulir keberatan juga ditandatangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.